Intake form of COVID 19 Education Project Online Workshop 1 (Korean)

Responding to COVID-19 Variants (5-11 years old & adults)
코로나 19 변이 대응방안 ( 5-11세 & 성인)

The workshop aims to increase immigrants' knowledge of COVID 19 Vaccine and to help them make health decisions.

이번 워크샵은 코로나 19 백신에 대한 이민자의 지식 함양과 더불어 건강 의사 결정을 돕는데 의의를 두고 있습니다.

Please fill in this form to register for the workshop. It will take you about 5 minutes to complete. The Zoom link will be shared with you 2 days before the workshop. For enquires, please contact 236-880-3364.

워크샵 등록을 위해 5분 정도 걸리는 이 양식을 작성해 주시기 바랍니다. 줌링크는 워크샵 2일전 등록하신 이메일로 보내드릴 예정입니다. 기타 문의 사항이 있으신 경우, 236-880-3364으로 연락주시기 바라겠습니다.

Thank you for registering for the workshop. In addition to your registration, we would like to know a few things about you so we can understand how this workshop helps different kinds of people. Your information will be kept confidential and will be used only to improve future workshops.

워크샵에 등록해 주셔서 감사합니다.

등록과 더불어, 이 워크샵이 참여자 분들께 어떻게 도움이 되는지 더욱 잘 이해하고자 몇 가지 질문을 드리고자 합니다. 귀하께서 제공해 주신 정보는 비밀유지 되며 향후 워크샵 발전에만 쓰이게 될 것입니다.

This online survey company is hosted by a web survey company located in the USA and as such is subject to U.S. laws, in particular, the US Patriot Act which allows authorities access to the records of internet service providers. If you choose to participate in the survey, you understand that your responses to the survey questions will be stored and accessed in the USA. The security and privacy policy for the web survey company can be found at the following link: https://www.surveymonkey.com/mp/legal/

이 온라인 설문조사 업체는 미국에 위치한 웹 설문조사 회사에서 주최하며, 인터넷 서비스 제공업체의 기록에 접근 할 수 있도록 하는 미국 법률, 특히 미국 애국자법의 적용을 받습니다. 설문조사에 참여하기로 선택한 경우, 설문 질문에 대한 답변이 미국에 저장되고 접근 될 수 있다는 것을 이해합니다. 웹 설문조사 회사의 보안 및 개인 정보 보호 정책은 다음 링크에서 찾을 수 있습니다 :https://www.surveymonkey.com/mp/legal/

Question Title

* 1. The Workshop "Responding to COVID-19 Variants (5-11 years old & adults)" would be presented in two sections. Which section of the workshop are you most interested in?
이번 " 코로나 19 변이 대응방안 (5~11세와 성인)" 워크샵은 2개의 섹션으로 구성되어 있습니다. 둘 중 어떤 워크샵에 더 관심있으신가요?

COVID-19 and vaccines for adults 코로나 19와 백신 (성인)

COVID-19 and vaccines for children (ages 5-11) 코로나 19와 백신 (5-11세 아동)

Question Title

* 2. First Name 이름

Question Title

* 3. Last Name 성

Question Title

* 4. What gender do you identify with 성별?

Male 남

Female 여

Non-binary/third gender 제 3의 성

Prefer to self-describe 스스로 묘사하는 것을 선호

prefer not to say 노코멘트

Question Title

* 5. What is your age 나이?

Age 24 years or younger / 24세 이하

Age 25 - 34 / 25 - 34세

Age 35 - 44 / 35 – 44세

Age 45 -54 / 45 - 54세

Age 55 - 64 / 55 - 64세

Age 65 -74 / 65 - 74세

Age 75 or above / 75세 이상

Prefer not to say 노코멘트

Question Title

* 6. What is your citizenship status 캐나다 내 거주 신분?

Canadian citizen 시민권자

Permanent resident 영주권자

International student 국제학생

Refugee claimant 난민신청자

Temporary foreign worker 임시 외국인 근로자

Visitor 방문객

Question Title

* 7. In what country were you born? 출생국가

Question Title

* 8. What language do you speak most often at home? 집에서 주로 사용하는 언어

Korean 한국어

English 영어

Others 기타

Question Title

* 9. How many years have you been a resident of Canada? 캐나다 내 거주 기간

Under 1 year 1년 미만

1- 2 years / 1-2 년

3-4 years / 3-4 년

5-10 years / 5-10 년

10 years or more / 10년 이상

Canadian born / 캐나다 출생

I am not a resident 거주자 아님

Unknown/ Prefer not to say 모름/ 노코멘트

Question Title

* 10. What is the highest level of education you have completed? 최종학력

Some elementary school 초등학교 중퇴

Elementary school graduation 초등학교 졸업

Some secondary school 중등학교 중퇴

Secondary school graduation 중등학교 졸업

Some technical school or college 기술 대학/ 전문 대학 중퇴

Technical school or college graduation 기술 대학/ 전문 대학 졸업

Some university degree or above 대학 중퇴

Graduate university degree 대학 졸업

Others 기타

Prefer not to say 노코멘트

Question Title

* 11. In which city do you reside 거주 도시?

Burnaby 버나비

Delta 델타

New Westminster 뉴 웨스트민스터

Surrey 써리

Coquitlam/Tri Cities 코퀴틀람/ 트라이 시티

Langley 랭리

Richmond 리치몬드

Vancouver 밴쿠버

North Shore (North or West Vancouver) 노스 쇼어 (노스, 웨스트 밴쿠버)

Maple Ridge 메이플 릿지

Pitt Meadows 피트 매도우

Port Moody 포트 무디

White Rock 화이트 록

Other (please specify): 기타，지역을 적어주시면 감사하겠습니다. :

Question Title

* 12. Please provide your phone number (We may contact you if there are any changes to the workshop.)
전화번호를 적어주시기 바랍니다. (혹시 워크샵에 변경 사항이 있을 경우 연락드리겠습니다.)

Question Title

* 13. Please provide your email address (Zoom link will be sent to this email)
이메일 주소를 적어주시기 바랍니다. ( 적어주신 이메일로 워크샵 참석 줌링크가 발송될 예정입니다. )

Question Title

* 14. How would you describe your English language abilities? 귀하의 영어 구사 능력에 대해 알려주십시오.

I do not speak any English or know only a few words 영어를 전혀 말하지 못하고, 몇몇 단어 정도 알고 있음.

I can make myself understood to ask directions or buy items 길을 묻고 물건을 살 수 있는 정도의 영어는 이해함.

I can have a simple conversation in English 간단한 회화를 통해 영어로 대화를 나눌 수 있음.

My English is very good or fluent. 유창한 영어 실력을 가짐.

Question Title

* 15. To help us ensure the workshop meets your needs, please tell us how many doses of COVID-19 vaccines you have already received.
이번 워크샵이 귀하의 니즈를 충족시켰는지 알기 위해, 코로나 19 접종 이력에 대해 말씀해 주십시오.

Prefer not to say 노코멘트

two (2) doses of vaccine plus a booster dose 2차 접종과 더불어 부스터 샷까지 접종함.

two (2) doses of vaccine only (have not had a booster dose) 2차 접종만 완료함.( 부스터 샷은 접종하지 않음)

one (1) vaccine dose 1차 접종만 완료함.

I have not received any COVID vaccines. 코로나 19 백신을 전혀 접종하지 않음.

Intake form of COVID 19 Education Project Online Workshop 1 (Korean)

Responding to COVID-19 Variants (5-11 years old & adults)코로나 19 변이 대응방안 ( 5-11세 & 성인)

Question Title

Question Title

* 2. First Name 이름

Question Title

* 3. Last Name 성

Question Title

* 4. What gender do you identify with 성별?

Question Title

* 5. What is your age 나이?

Question Title

* 6. What is your citizenship status 캐나다 내 거주 신분?

Question Title

* 7. In what country were you born? 출생국가

Question Title

* 8. What language do you speak most often at home? 집에서 주로 사용하는 언어

Question Title

* 9. How many years have you been a resident of Canada? 캐나다 내 거주 기간

Question Title

* 10. What is the highest level of education you have completed? 최종학력

Question Title

* 11. In which city do you reside 거주 도시?

Question Title

* 12. Please provide your phone number (We may contact you if there are any changes to the workshop.)전화번호를 적어주시기 바랍니다. (혹시 워크샵에 변경 사항이 있을 경우 연락드리겠습니다.)

Question Title

* 13. Please provide your email address (Zoom link will be sent to this email) 이메일 주소를 적어주시기 바랍니다. ( 적어주신 이메일로 워크샵 참석 줌링크가 발송될 예정입니다. )

Question Title

* 14. How would you describe your English language abilities? 귀하의 영어 구사 능력에 대해 알려주십시오.

Question Title

* 15. To help us ensure the workshop meets your needs, please tell us how many doses of COVID-19 vaccines you have already received. 이번 워크샵이 귀하의 니즈를 충족시켰는지 알기 위해, 코로나 19 접종 이력에 대해 말씀해 주십시오.

Responding to COVID-19 Variants (5-11 years old & adults)
코로나 19 변이 대응방안 ( 5-11세 & 성인)

* 12. Please provide your phone number (We may contact you if there are any changes to the workshop.)
전화번호를 적어주시기 바랍니다. (혹시 워크샵에 변경 사항이 있을 경우 연락드리겠습니다.)

* 13. Please provide your email address (Zoom link will be sent to this email)
이메일 주소를 적어주시기 바랍니다. ( 적어주신 이메일로 워크샵 참석 줌링크가 발송될 예정입니다. )

* 15. To help us ensure the workshop meets your needs, please tell us how many doses of COVID-19 vaccines you have already received.
이번 워크샵이 귀하의 니즈를 충족시켰는지 알기 위해, 코로나 19 접종 이력에 대해 말씀해 주십시오.